1
פרטים אישיים
2
פרטי הבקשה
3
הכנסות
4
נפשות בבית
5
הצהרה וסיום

לכבוד המחלקה לשירותים חברתיים מטה בנימין אני הח"מ: 

 

במידה ואין בן/בת זוג אין צורך לצרף קובץ

הצהרה (חובה) שדה חובה

הכנסות (למבקשים סיוע חומרי)

במידה ובקשתך כוללת עזרה בסיוע חומרי, יש למלא את הפרטים ולצרף את המסמכים המבוקשים מטה

 

מספר נפשות בבית

הנני מבקש גם עזרות מעמותות חסד שונות. והנני מסכים / לא מסכים (אנא סמן) כי תעבירו את פרטי האישיים למטרה זו. (חובה) שדה חובה

אני מתחייב לשמור על הנהלים בלשכה, לא לנהוג באלימות וידוע לי כי אם לא אעמוד בהתחייבותי אהיה צפוי להרחקה מהלשכה לתקופה שתקבע ע"י מנהל המחלקה. (חובה) שדה חובה

Browser not supported

Browser not supported

האם דיברת עם עו"ס מהאגף לשירותים חברתיים בבנימין טרם הפניה? או הופנית לאגף ע"י גורם אחר? (חובה) שדה חובה

לפרטים נוספים ניתן לפנות למאיה בן שבת מנהלת לשכה בטלפון: 02-9977102 או בכתובת mayabsh@binyamin.org.il