1
פרטים אישיים
2
פרטי הכלב
3
פרטי הוטרינר
4
צירוף מסמכים והצהרות
טופס זה מאפשר לבקש היתר לדחיית חיסון כלבת עקב מצבו הבריאותי של הכלב (על פי תקנות 3 ו-6 לתקנות הכלבת (חיסון), תשס"ה – 2005).
  • השירות הווטרינרי רשאי לדחות חיסון עד 3 חודשים ממועד החיסון השנתי בהתאם למצבו הבריאותי של הכלב כפי שיפורט בבקשה זו.
  • יש לצרף בטופס זה אבחנת ווטרינר והמלצתו לדחיית חיסון כלבת, סיכום מחלה ותוצאות בדיקות שנעשו.
  • במקרה שצריך לדחות חיסון למעל 3 חודשים, צריך לבקש אישור מנהל השירותים הוטרינריים במשרד החקלאות. כדי להתקדם בבקשה, יש צורך למלא טופס זה בשנית ולצרף אבחנת ווטרינר מעודכנת והמלצתו לדחיית חיסון כלבת, סיכום מחלה ותוצאות בדיקות שנעשו בשנית לאחר 3 חודשים.
 
פרטי מגיש הבקשה (בעל הכלב הרשום ברישיון)
 
 
 
פרטי הכלב
מין (חובה) שדה חובה

 
 
פרטי הרופא הוטרינר הקליני הממליץ
 
 
 
צירוף מסמכים וחתימה

 
 
 
הצהרה (חובה) שדה חובה

הצהרה (חובה) שדה חובה

הצהרה (חובה) שדה חובה

Browser not supported
לפרטים נוספים ניתן לפנות ליהודית אמיניאן מזכירת מחלקת וטרינריה בטלפון: 02-9700610 או בפנייה מקוונת