1
מגיש/ת הבקשה
2
התלמיד/ה
3
הבקשה
4
צירוף מסמכים
טופס זה מיועד להורים לתלמידים עם צרכים רפואיים הדורשים טיפול במסגרת החינוך הרגיל. (ילדים המשובצים בגן חינוך מיוחד אינם זכאים לליווי רפואי).
 
פרטי מגיש הבקשה
סטטוס (חובה) שדה חובה
 

פרטי הורה נוסף

סטטוס (חובה) שדה חובה
 
פרטי התלמיד/ה
מגדר (חובה) שדה חובה
 
 
 
פרטי הבקשה
 
 
צירוף מסמכים
יש לצרף קבצים בפורמט PDF בלבד. 
 
Browser not supported
לפרטים נוספים ניתן לפנות לאָסנת בן דוד רכזת תומכות חינוך חנ"מ ופרויקטים בטלפון 02-9977188 שלוחה 5 שעות המענה בימים א'-ה' בין השעות 8:30-14:00 או בפנייה מקוונת >>