1
מגיש/ת הבקשה
2
התלמיד/ה
3
הבקשה
4
הצהרה
הטופס מיועד לילדי החינוך המיוחד במסגרות החינוך המיוחד (גנים, כיתות ובתי ספר) לא כולל את ילדי סל אישי.
פרטי מגיש/ת הבקשה
 
 
 
פרטי המוסד
 
 
 
פרטי התלמיד/ה
מגדר (חובה) שדה חובה
 
פרטי הבקשה
 
 
הצהרה
נא אשרו שקראתם והנכם מסכימים לתנאים

יש לסמן (חובה) שדה חובה

יש לסמן (חובה) שדה חובה

לפרטים נוספים ניתן לפנות למחלקת חנ"מ בטלפון 02-9977188 (שלוחה 1) שעות המענה בימים א'-ה' בין השעות 8:30-14:00 או בפנייה מקוונת